Prosedyre dokumenthåndtering/arkivering i pleie og omsorg

Formål

Sikre at journalføring og arkivering gjøres etter gjeldende lovverk, og at sensitive og taushetsbelagte opplysninger oppbevares sikkert.

Omfang/virkeområde

Virksomhet pleie og omsorg

Ansvar

Virksomhetsleder pleie og omsorg

Aktivitet/beskrivelse

Behandling av post/journalføring/tilgangsstyring/arkivering

 1.       Post

Post hentes hver virkedag på rådhuset og legges i låst postkasse på kopirom. Ansvarlig saksbehandler sjekker postkassen hver dag og vurderer hva som er arkivverdig og skal skannes til Gerica evt. arkiveres/fordeles på andre måter.

Post til ansatte som inneholder personlige/sensitive opplysninger legges i lukket konvolutt i posthyllen på kopirom.

Saksbehandler skanner alt som skal i Gerica så snart som mulig, helst samme dag. Papirdokumenter som er skannet inn i Gerica oppbevares innelåst på sikkert sted i 3 mnd, deretter makuleres de.

Dersom post sendt fra rådhuset skal skannes til Elements, sendes posten tilbake til rådhuset med lapp om at det skal journalføres i Elements og hvilken sak/saksbehandler det skal legges på.

Legg posten i lukket konvolutt hvis det er snakk om sensitive personopplysninger.

E-link: Det er viktig å fange opp alle e-linker, det kan være epikriser, møteinnkallinger etc. Saksbehandlere (Leif-Ruben og Heidi) går gjennom alle e-linker, sender e-post om link til den som er ansvarlig for å følge opp.

Sykepleiere sjekker e-linker, men behandler ikke hvis de skal til fysioterapeut eller andre. Bruk internmelding i Gerica for å varsle om e-link.

 2.       Journalsystemer/arkivtyper

Det benyttes flere ulike journalsystemer: Elements (kommunens felles sak-/arkivsystem), Gerica (pasientjournaler og vedtak), HR Ressurs og Visma (ressursstyring) m.fl.

Det er to arkivtyper: Pasient og sak (helsetjenestene).

Pasientsaker journalføres i Gerica. All informasjon vedrørende pasienters helsehjelp (medisinsk informasjon) journalføres i den elektroniske pasientjournalen i Gerica. I tillegg finnes pasientmapper med medisinsk informasjon innelåst på avdelingen. Alle saksdokumenter (vedtak etc.) journalføres i Gerica og i noen tilfeller Elements (søknader om leie av bolig uten helsetjeneste) og arkiveres i egne saksmapper (på papir) for hver pasient og oppbevares i arkivrom sykehjem.

I klagesaker som skal behandles i Klageutvalg skrives saksframlegget i Elements, mens kopier av sakens dokumenter fra Gerica deles ut i møtet og samles inn igjen etter møtet av personvernhensyn. Det er viktig at saksbehandler journalfører saksframlegg og vedtak fra klageutvalget i Gerica, slik at hele saksgangen ligger dokumentert i pasientens mappe. Ved avslag på klagen må det dokumenteres i Gerica og Elements at saken blir oversendt Statsforvalter. Oversendelsesbrev skrives i Gerica, medisinsk dokumentasjon legges ved og alt sendes på papir eller med Svar ut (få hjelp av arkivar) til Statsforvalter. Legg inn merknad på brev/journalpost at pasientdokumentasjon fra Gerica er videresendt til Statsforvalter.

Personalsaker arkiveres kun i Elements (ikke skyggearkiv). Dokumenter sendes rådhuset for journalføring. Ved sensitive opplysninger: send i lukket konvolutt. De som har personalansvar får tilgang til de elektroniske mappene.

 3.       Tilgangskoder

Alt som er unntatt offentlighet i Elements påføres tilgangskode av saksbehandler, kontrolleres av arkiv. Tilgang til mapper styres av systemadministrator arkiv.

I Gerica styres tilgang til pasientmapper av systemadministrator for pleie/omsorg.

Det er viktig at tilgangen begrenses til færrest mulig og kun de ansatte som har et tjenstlig behov for å lese mappen (av personvernhensyn).

 4.       Boligforvaltning/Boligsøknader

Boligsøknader er definert som en helsetjeneste og skannes derfor til egen sak om tildeling av kommunal bolig i Gerica, legges til saksbehandler i pleie/omsorg som behandler boligsøknader.

Vedlegg med medisinsk dokumentasjon kasseres/settes til utgått etter at søknaden er behandlet og klagefristen er gått ut.

Saksbehandler for boliguteie på rådhuset ordner signering av leiekontrakt og leverer kontrakt til skanning til Elements, i egen sak om utleie av kommunale boliger med kopi til økonomi/controller.

 5.       Lagring på digitalt fellesområde

 Det skal ikke lagres (sensitive) personopplysninger på digitalt fellesområde av personvernhensyn.

 6.       Skille mellom pasientjournal og administrative vedtak

Det skal skilles på pasientjournal (EPJ) og saksmappe på administrative vedtak allerede i arkivdanningen.

Alle medisinske opplysninger og løpende oppfølging /dokumentasjon som produseres som følge av tjenestene som ytes til pasientene legges i EPJ. Alt av medisinske opplysninger skannes til Gerica og oppbevares elektronisk.

Den administrative journalen tas vare på papir (altså søknad, vedtak, klage mv.) ved institusjonen ti år etter pasientens død, leveres deretter til bortsettingsarkiv på rådhuset for oppbevaring i ti nye år, før journalen makuleres. Det trengs derfor ikke ryddes i mappene før bortsetting.

Det skilles ikke mellom hjemmesykepleie og sykehjem.

Drikkelister føres i Gerica. Medisinlister og signeringslister oppbevares i mapper på avdelingen i ett år, skal så makuleres.

Øvrige passive journaler oppbevares i administrativt arkiv på sykehjemmet i ti år etter pasienten død, leveres så til bortsettingsarkiv på rådhuset.

Pasientjournalene finnes også tilgjengelig elektronisk i journalsystemet i Gerica.

Vederlagsberegninger oppbevares i egne mapper i to år etter pasientens død, makuleres etter det.

Psykiatrijournaler skal oppbevares til evig tid, ti år i pleie/omsorg, så ryddes mappene og leveres bortsettingsarkiv på rådhuset, deretter fjernarkiv til evig tid.